Endometriomas | Endometriose nos ovários?

Endometriomas ainda são confundidos com cistos ovarianos funcionais: Os ovários são um dos órgãos mais complexos e importantes da anatomia feminina, não apenas por suas propriedades de vida, mas também por seu papel duplo como órgãos endócrinos (glândulas) que produzem alguns os hormônios mais vitais de uma mulher, como andrógeno, estrogênio e progesterona. No entanto, os incríveis feitos de seus ovários não param por aí; eles também produzem hormônios parácrinos-autócrinos essenciais,  como  ocitocina ,  relaxina ,  inibina ,  ativina e  folismo .

Há até mesmo evidências crescentes de que os ovários se comunicam com neurotransmissores importantes, como a acetilcolina e a dopamina , de maneiras que antes não eram reconhecidas. Além disso, os pesquisadores acreditam agora que os ovários também produzem suas próprias fontes não neuronais de neurotransmissores-chave . De fato, quando você considera que a vida de uma mulher de processos reprodutivos é regulada por um “sistema de feedback complexo e rede de sinalização entre o cérebro (eixo hipotálamo-hipófise-ovariano) e ovários”, e entre os ovários, trompas de falópio, útero, tireóide e glândulas supra-renais, então você começa a apreciar o quão importante os ovários são para a fisiologia geral de uma mulher.

Endometriose que afeta os ovários

Com os ovários desempenhando papéis tão vastos e cruciais na saúde da mulher, como você pode imaginar, quando a endometriose afeta os ovários, ela pode potencialmente causar resultados patológicos que podem afetar negativamente a saúde da mulher de várias maneiras. Em casos menos graves ou assintomáticos, a dor leve e a irregularidade menstrual podem ser os únicos sintomas discerníveis.

No entanto, os resultados potencialmente mais graves da endometriose ovariana não tratada ou mal tratada podem ser devastadores e incluem disfunção orgânica irreversível, dor pélvica crônica debilitante, depleção irreversível da reserva ovariana , subfertilidade, infertilidade e outras complicações potenciais que exigem intervenção médica urgente. . Estudos recentes também sugerem que a endometriose dos ovários está  associada a um maior risco de câncer de ovário também.

Cistos Ovarianos Endometrióticos (Endometriomas): 

Como você já deve saber, os crescimentos endometrióticos podem ter uma ampla gama de características, consistências e cores. Macroscopicamente, podem aparecer como minúsculas lesões superficiais a grandes cistos, a nódulos profundamente invasivos. Existem também formas mistas e atípicas, de modo que nem todos os crescimentos caem perfeitamente em apenas uma categoria.

Devido a uma ampla variedade de manifestações, ainda há um intenso debate sobre como classificar essas várias formas de endometriose (e até mesmo se elas representam a mesma doença!). No entanto, a comunidade científica da endometriose agora concorda que existem três formas clinicamente distintas de crescimento endometriótico que são encontradas com mais frequência:

1) Endometriose peritoneal (também referida como lesões superficiais)
2) Endometriose profundamente infiltrativa (EPI) (também referida como nódulos adenomióticos profundos)
3) Ovário Cístico (Endometriomas)

Como a terceira categoria sugere, o tipo mais comum de endometriose para afetar os ovários é um cisto ovariano benigno, dependente de estrogênio, conhecido como endometrioma (endometriomas no plural). Os endometriomas – também conhecidos como cistos endometrióticos ou cistos de chocolate – ocorrem em estimados 17% a 50% daqueles com endometriose em outras partes do corpo e parecem ser mais comuns naqueles com doença mais avançada. Existem outros tipos de crescimento endometriótico que podem ocorrer nos ovários, como lesões superficiais e até nódulos profundos não císticos. No entanto, a grande maioria dos crescimentos endometrióticos dos ovários – até 90% – tendem a evoluir para endometriomas císticos.

 

Características do endometrioma

Uma das características mais marcantes dos endometriomas típicos é que eles geralmente são preenchidos com um fluido espesso de produtos sanguíneos degenerados (coloquialmente chamado de “sangue velho”) que parece vermelho-amarronzado escuro a olho nu. Foi essa coloração característica que levou o pioneiro da endometriose do início do século XX, John A. Sampson , a dar aos endometriomas o apelido de “cistos de chocolate”.

Acontece que os drs. A pesquisa de Nezhats revelou que na verdade existem alguns subtipos diferentes de endometriomas ovarianos ( Tipo I e Tipo II ). Portanto, o curso da doença e os detalhes histopatológicos podem variar consideravelmente. Em geral, porém, sob um microscópio, um líquido cístico acastanhado característico do endometrioma geralmente contém hemólise de produtos sanguíneos , hemossiderina macrófagos , traços de células epiteliais glandulares do tipo endometrial e estroma , tecido fibroso e outros detritos celulares.

Ao contrário dos  cistos ovarianos funcionais  que surgem como parte do ciclo ovulatório normal de uma mulher , os endometriomas geralmente não se resolvem sozinhos e, portanto, podem exigir alguma forma de intervenção médica ou cirúrgica em algum momento. Na verdade, não só os endometriomas geralmente não conseguem se resolver sozinhos, eles podem continuar a crescer bastante – o tamanho da urtiga ou maior – à medida que se enchem de sangue a cada mês em resposta aos ciclos menstruais.

Embora os endometriomas geralmente ocorram em mulheres e meninas em idade reprodutiva, há casos relatados de endometriomas em desenvolvimento em mulheres durante a menopausa e em pré-menarca. E, como todas as formas de endometriose, não há cura para os endometriomas e elas podem recorrer e existir continuamente como uma condição crônica, mesmo depois de serem removidas cirurgicamente.

O que causa endometrioma? 

Como com todos os tipos de endometriose, a etiologia dos endometriomas permanece desconhecida e está cercada por controvérsias. Como tantas outras doenças complexas, a causa é provavelmente multifatorial, envolvendo múltiplos genes e fatores. Fatores potenciais incluem predisposição hereditária, mutações epigenéticas , sistemas disfônicos endócrinos ou imunológicos,  distúrbios de células-tronco e fatores ambientais, como  xenoestrogênios (mimetizadores de estrogênio) e outros produtos químicos de desregulação endócrina (EDCs) .
Quanto às teorias específicas da patogênese, a maioria pode ser dividida em duas categorias principais:

1) Origem uterina
2) Origem não uterina

Você verá que esses dois conceitos teóricos distintos surgem claramente nas seguintes cinco teorias mais citadas da patogênese:

1)  Menstruação retrograda Teoria: 

menstruação Teoria foi postulada pela primeira vez , o mais cedo a 17 °  século e sugere que, durante a menstruação, o sangue menstrual apoia-se e passa para a cavidade pélvica através das trompas de Falópio, fazendo com que as células do endométrio biologicamente ativas para tornar transplantado ( implantados) em toda a cavidade pélvica, onde eles continuam a crescer e responder aos gatilhos hormonais mensais.

2)   Teoria da Disseminação Linfática ou Hematogênica: 

Também conhecida como metástase benigna, a teoria da Disseminação Linfática ou Hematogênica compartilha semelhanças com a teoria da menstruação retrógrada, na medida em que propõe que células endometriais biologicamente ativas do sangue menstrual ou de origem uterina migram para outras partes do corpo e começar a crescer em outros órgãos e estruturas. Contudo, em vez da menstruação retrógrada como o mecanismo de disseminação, a teoria linfática / hematogênica postula que as células endometriais são disseminadas do útero e por todo o corpo através do sistema linfático e / ou através dos vasos sanguíneos. Estudos mostraram que esse processo é possível. Por exemplo, a endometriose nos gânglios linfáticos foi documentada em 6-7% das mulheres na linfadenectomia  e os estudos microvasculares demonstraram que os fluidos do útero podem viajar diretamente para os ovários através do sistema linfático. Essa teoria poderia ajudar a explicar a presença de lesões endometrióticas que ocorrem em locais distantes do útero, como nos pulmões, cavidade torácica e cérebro.

3)  Teoria da Metaplasia Coelômica :

Coelômica se refere à camada do epitélio que reveste a superfície do interior do corpo e dos órgãos abdominais. Metaplasia é a mudança anormal (transformação ou diferenciação) de um tipo de célula em outro tipo. Colocando os dois termos juntos, a teoria da Metaplasia Coelômica propõe que a endometriose se desenvolve quando as células epiteliais da membrana mesotelial, que compreende a camada mais externa da cavidade peritoneal e órgãos abdominais, sofrem transformação metaplásica e se transformam em células endometriais. A transformação metaplásica é um precursor conhecido associado a muitas outras doenças e pensa-se que resulta quando o tecido normal é sujeito a repetir lesões, o que, por sua vez, provoca a ocorrência de mutações genéticas ao nível celular. Fatores comuns que podem causar danos aos tecidos do nosso corpo incluem disfunção imunológica (auto-imune), mutações epigenéticas, infecções que levam à inflamação crônica, toxinas ambientais ou fatores de estilo de vida,

4)  Mülleriano ou embrionárias Resto Teoria / defeituoso Embriogénese :

Esta teoria foi aludido tão cedo quanto o 19 th século e levanta a hipótese de que as células embrionárias do Wolff (mesonéfrico) ou müllerianas () condutas paramesonéfricospor algum motivo, não conseguem migrar adequadamente para o seu devido lugar no trato reprodutivo feminino. A migração defeituosa do ducto de Wolffian afeta os ovários, enquanto os defeitos do ducto de Müller afetam o útero, colo do útero, 1/3 superior da vagina e / ou trompas de falópio. Como resultado desses erros durante a embriogênese, as células embrionárias Wolffian e / ou Müllerian permanecem deslocadas em partes do corpo onde não pertencem. Hipotetiza-se que, durante a puberdade ou talvez devido a outros fatores desencadeantes (como os miméticos de estrogênio no ambiente), essas células fora de lugar começam a crescer em resposta ao estrogênio e se desenvolvem em lesões endometrióticas.

5) Teoria das Células-Tronco :

A teoria das células estaminais é uma das mais recentes hipóteses a surgir e sugere que as células estaminais / progenitoras do endométrio desreguladas migram para várias partes do corpo e se diferenciam em tecido endometriótico. Células-tronco estão presentes no sangue menstrual, então é possível que a menstruação retrógrada possa espalhar essas células na cavidade pélvica ou através de disseminação linfática. No entanto, as células estaminais também podem derivar da medula óssea ou de outras fontes além do sangue menstrual ou de origem uterina. Isto significa que a teoria das células estaminais tem poder explicativo nos casos em que o sangue menstrual ou uma influência uterina não podem ser fatores, como nos casos em que a endometriose desenvolvido em homens, fetos, meninas pré-meníngeas, ou em mulheres pós-histerectomizadas ou pós-menopausadas.

Como os endometriomas se formam? 


Como já observamos, o “porquê” da endometriose permanece desconhecido e é um assunto de intenso debate. Como tal, esses debates naturalmente transbordaram para a categoria “como”, significando que também há controvérsia sobre como os endometriomas ovarianos também se formam. Por exemplo, células ovarianas normais sofrem mutação e se transformam em endometriose (ou em embriogênese defeituosa), ou células do tipo endometrial migram e implantam na superfície (teorias de implantação (isto é, menstruação retrógrada / linfática / célula-tronco / teoria da invaginação de Nezhat). e começar a crescer a partir daí?

No caso dos endometriomas, atualmente a literatura médica parece mostrar uma preferência pela Teoria da Invaginação de Nezhat, então vamos começar por aí. Na teoria de Invaginação-Implantação de Nezhat, acredita-se que os cistos endometrióticos ovarianos se desenvolvam quando células semelhantes ao endométrio são semelhantes às encontradas na camada mucosa do útero (endométrio) e invaginam na superfície de um ou ambos os ovários ( Tipo I ou Secundário). Endometriomas ), ou em cistos ovarianos funcionais preexistentes ( Tipo II ou Endometriomas Secundários ). Neste cenário, a origem das células implantadas realmente não figura na equação, mas alguns teorizam que as células podem se originar das trompas de Falópio, assim como certos tipos de câncer de ovário, que agora são apropriadamente denominados, cânceres epiteliais ovarianos derivados de trompas de falópio (F-OEIs).

 

Origem

Seja qual for a origem, o que a teoria de implante / invaginação sugere a seguir é que essas células anormais semelhantes ao endométrio começam a invaginar (infiltrando) profundamente os ovários (Tipo I primário) ou no cisto funcional existente (Tipo 2 Secundário) até um bolso ou pseudo-cisto é eventualmente formado. No caso de um endometrioma Tipo I, a parede do pseudo-cisto é composta de glândulas endometriais e estroma e parcialmente da camada externa da superfície ovariana normal (chamada de córtex ovariano ). No caso de um endometrioma Tipo II, a parede do cisto do endometrioma é formada a partir da parede do cisto funcional existente. No entanto, o endometrioma também geralmente cria uma parede de cisto totalmente nova e secundária, composta de glândulas e estroma do tipo endometrial: em outras palavras, endometriose.

Endometriose versus endométrio normal: semelhanças e diferenças


É importante enfatizar que as glândulas e o estroma do tipo endometrial encontrados na endometriose são molecular, estrutural, funcional, morfológica e geneticamente bem diferentes das células endometriais normais encontradas no útero. Em outras palavras, são células anormais, mutantes, de origem desconhecida, que agem de maneira anormal e mutante.

No entanto, alguns tecidos endometrióticos podem comportar-se de maneira semelhante ao tecido endometrial normal, o que significa que ele pode engrossar, proliferar ( mitose ), migrar, formar novos vasos sanguíneos ( angiogênese ), “sangrar”, lançar e regenerar em resposta ao gatilhos hormonais cíclicos que causam a menstruação. No entanto, ao contrário das células endometriais normais, essas células endometriais deslocadas e mutantes, juntamente com qualquer sangue ou subprodutos que elas criam, não são capazes de sair do corpo, mas acumulam-se e continuam crescendo dentro do endometrioma ovariano.

Como ocorre

É claro que, mesmo que os produtos de endometriomas ovarianos pudessem de alguma forma sair do corpo, isso não resolveria o problema. Isso ocorre porque o tecido endometriótico é desregulado de muitas outras maneiras que contribuem para o processo da doença. Por exemplo, as células endometrióticas parecem exibir uma resistência marcada à morte celular cíclica ( apoptose ) que ocorre em células endometriais normais a cada mês como parte da menstruação. A morte celular torna velhas células endometriais biologicamente inativas, permitindo que novas células endometriais cresçam em seu lugar. Uma redução na apoptose pode ser um dos mecanismos que a endometriose utiliza para efetivamente evitar seu próprio fim pretendido e permanecer em um estado biologicamente – e patologicamente – ativo de proliferação anormal.

Disfunção imunológica

Para piorar a situação, a endometriose exibe disfunção imunológica significativa, incluindo a superexpressão de citocinas pró-inflamatórias, como interleucina-1 (IL-1) , interleucina-6 (IL-6) e fator de necrose tumoral (TNF ). que contribuem para um up-regulation crônico de processos inflamatórios dolorosos, prejudiciais aos tecidos. Paradoxalmente, os estudos também mostram que os crescimentos endometrióticos podem exibir tolerância excessiva ao sistema imunológico   (isto é, imunossupressão), como  redução da atividade de células linfócitos T citotóxicas e células NK (natural killer cells) e níveis reduzidos de células T auxiliares secretadas por citocinas. e auto-anticorpos B-linfócito-produzido .

Um crescente corpo de evidências também sugere que anormalidades do endométrio eutópico de mulheres com endometriose podem estar contribuindo para o desenvolvimento da endometriose, incluindo endometriomas. Algumas diferenças significativas de controles saudáveis ​​incluem a super expressão de aromatase , aumento da resistência a ataques do sistema imunológico, aumento da capacidade proliferativa ,  aumento da capacidade proteolítica , níveis elevados de ativador de plasminogênio tipo uroquinase (uPA) e aumento da expressão de estrogênio. A quimiocina 8 (CXCL8 ou Il-8), é outro tipo de citocina que é expressa em níveis significativamente mais elevados no endométrio eutópico de mulheres com endometriose. Acredita-se que ajuda a endometriose a sobreviver ativando o homólogo e a fosforilação da fosfatase e tensina da Akt (mais conhecida como a via PTEN-AKT ), que por sua vez aumenta a resistência da endometriose à apoptose enquanto aumenta a sua capacidade de proliferar.

 

Células tronco

Alguns hipotetizam que a disfunção das células-tronco também pode ser um fator contribuinte no processo da doença. No endométrio eutópico normal, crê-se que as células endometriais desempenham um papel nos estágios reparativo e regenerativo do ciclo menstrual, durante o qual podem ajudar a reconstruir o revestimento endometrial, formando novas células endometriais. No caso de qualquer tipo de endometriose, incluindo endometriomas, células-tronco desreguladas podem estar envolvidas na formação de novas células endometriais, embora aquelas que são deslocadas e mutantes em estrutura e função.

Ainda assim, as anormalidades não param por aqui. Bioquimicamente, toda uma gama de disfunção foi observada no tecido da endometriose, incluindo:

  • uma resposta reduzida à progesterona
  • um aumento do número de receptores de estrogênio
  • Anormalidades nas moléculas de adesão celular (CAMs)
  • níveis elevados de metaloproteinases de  matriz (MMPs)
  • níveis significativamente aumentados de prostaglandina E 2 (PGE 2 )
  • expressão aberrante de aromatase P450
  • malformações da  matriz extracelular
  • atipia cistológica (cromossômica)
  • e outras aberrações na expressão gênica e produção de proteínas.

Embora a endometriose não seja câncer, especialistas em endometriose e oncologistas ginecológicos, como o Dr. Farr Nezhat , descobriram que alguns desses mesmos tipos de anormalidades genéticas, imunológicas e bioquímicas também desempenham um papel no desenvolvimento de muitos tipos de câncer.

Danos potenciais que os endometriomas podem causar


Quando você percebe que esse processo da doença pode ocorrer em todo o corpo, mês após mês e ano após ano, no caso de diagnósticos atrasados, você pode começar a entender como endometriomas potencialmente destrutivos podem ser se não tratados. No caso dos endometriomas ovarianos em particular, eles podem continuar a crescer a cada mês à medida que se tornam preenchidos com sangue velho e outros detritos celulares. Como resultado, inflamação crônica e grave, infecções, formação de tecido cicatricial (aderências), tecido fibrótico e abscessos podem ocorrer.

O dano resultante que esses processos patológicos podem causar é potencialmente devastador e pode incluir:

  • dano ou disfunção ovariana irreversível
  • subfertilidade ou infertilidade
  • depleção da reserva ovariana
  • beco sem saída obliterado ( septo retovaginal / Bolsa de Douglas )
  • danos aos órgãos ou estruturas circundantes, como:
    – intestino
    – bexiga
    – ureter
    – peritônio
    – trompas de falópio
    – parede abdominal
    – pélvica e músculos das costas
    – nervos
    – ligamentos
    – veias, etc

Endometriomas se rompem

Se os endometriomas se rompem – e frequentemente o fazem – o líquido cístico pode derramar-se na cavidade pélvica e nos outros órgãos e estruturas do abdome. Como resultado, outros órgãos e estruturas também podem se tornar potencialmente doentes com novos crescimentos endometrióticos e emaranhados em teias espessas de aderências (tecido cicatricial) e inflamação. Em casos graves, a extensão da doença pode ser tão grande, que toda a cavidade pélvica pode essencialmente ficar envolta em tecido cicatricial; o que é conhecido como a chamada “pelve congelada”. Esse tecido cicatricial não é inócuo e na verdade pode distorcer a anatomia tão extensivamente que também pode causar disfunção severa de órgãos ou falha nos ovários, trompas de falópio e órgãos adjacentes.

Em termos de sintomas, o resultado potencial para uma mulher ou menina que sofre de endometriomas é um ciclo aparentemente interminável de dor, dor e mais dor, juntamente com o estresse emocional adicional de possivelmente enfrentar a disfunção de fertilidade e outros problemas crônicos graves de saúde.

Sintomas de endometrioma


Apesar desse potencial de destruição, os endometriomas podem, na verdade, ser assintomáticos ou até inativos em alguns casos. No entanto, quando são sintomáticos, os endometriomas podem causar a mesma dor excruciante que a endometriose pode causar em outras partes do corpo, incluindo dor intensa com menstruação (dismenorréia) e / ou ovulação, dor pélvica crônica em qualquer época do mês, sangramento menstrual intenso ( menorragia), sangramento menstrual que dura mais de 7 dias, intercurso sexual doloroso (dispareunia), subfertilidade, infertilidade, sintomas vesicais (urgência, dor, hematúria (sangue na urina)), disfunção intestinal (constipação severa que dura semanas, intestino doloroso função (dyschezia), sangue nas fezes, diarréia) inchaço abdominal grave, menstruação irregular, sangramento vaginal anormal, e dor crônica que irradia ao longo da região pélvica inferior,

Sintomas que requerem atenção médica urgente


Como mencionado anteriormente, os endometriomas podem causar sérios riscos à saúde que exigem atenção médica imediata. Por exemplo, às vezes os endometriomas ficam tão dilatados que fazem com que o ovário saia da sua posição natural (chamada torção), que pode cortar o suprimento de sangue do ovário e levar à morte do tecido ( necrose ), falência de órgãos e infecções graves, incluindo Sépsis: Em outras palavras, consequências médicas muito sérias que freqüentemente requerem intervenção cirúrgica imediata. Os sintomas são agudos, com início súbito de dor no abdome inferior, geralmente de um lado, além de náuseas ou vômitos intensos.

Endometriomas grandes, em particular, também podem se romper repentinamente, o que pode causar dor pélvica aguda que também requer atenção médica imediata, da mesma forma que um apêndice de explosão é considerado uma emergência médica. De fato, uma hemorragia ou ruptura do cisto ovariano está entre as condições ginecológicas mais comuns associadas a visitas a emergências todos os anos. Os sintomas de um endometrioma ovariano rompido (ou outros cistos ovarianos rompidos) são início severo de dor aguda, geralmente em um lado do baixo-ventre, com sintomas mimetizando e freqüentemente confundidos com um apêndice de explosão se a dor ocorrer no lado direito do abdômen. abdômen. Mulheres com endometriose de qualquer tipo também correm o risco de desenvolver casos de gravidezes ectópicas com risco de morte que requerem intervenção cirúrgica urgente.

Como você pode ver, os endometriomas podem causar consequências médicas graves se não forem tratados. Portanto, mesmo se você não tiver certeza sobre os sintomas, é melhor errar do lado da precaução e procurar atendimento médico urgente se estiver sentindo dores extremas.

 

Fatores de Risco


Os fatores de risco que aumentam o risco de desenvolver endometriomas são essencialmente os mesmos que os da endometriose e incluem:

  • Ter uma mãe ou irmã com endometriose incorre em um aumento de risco de aproximadamente 6 vezes
  • Começou seu período em uma idade jovem
  • Nunca teve filhos
  • Tem períodos muito pesados, ou períodos frequentes, ou que duram 7 ou mais dias
  • Tenha um hímen fechado ou bloqueado que bloqueie o fluxo de sangue menstrual para fora do seu corpo. As condições incluem (hímen imperfurado,  aplasia congênita e síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser (MRKH)).
  • Tem outras anormalidades uterinas, como útero duplo, útero septado ou útero bicorno
  • Tem miomas

Aqueles com endometriose em outras partes do corpo também são mais propensos a desenvolver endometriomas também. Por exemplo, um estudo relatou que apenas 1,06% dos pacientes (19 de 1785) tinham endometriomas ovarianos sem qualquer outra endometriose pélvica. Os endometriomas também parecem ser mais comuns naqueles com doença mais avançada (estágio III-IV).

Medicamentos

Medicamentos que contêm doses suprafisiológicas de hormônios que afetam o sistema endócrino também podem influenciar o crescimento de endometriomas. Por exemplo, mulheres submetidas a tratamentos de fertilização in vitro ou outros tratamentos hormonais para estimular a produção de folículos ovarianos correm maior risco de desenvolver ou ampliar endometriomas existentes.

Como mencionado anteriormente, toxinas ambientais, como substâncias químicas desreguladoras endócrinas, também foram propostas como causadoras de maior suscetibilidade à endometriose. Embora muitos estudos sobre fatores ambientais sejam inconclusivos, no caso de CDEs como o dietilestilbestrol, alguns pesquisadores relataram ter encontrado um “duplo aumento do risco de endometriose em mulheres expostas ao dietilestilbestrol  no útero”. 

DIAGNOSTICANDO ENDOMETRIOMAS: VISÃO GERAL


Embora os sinais e sintomas clínicos e as tecnologias de imagem possam sugerir endometriomas, a única maneira de diagnosticar definitivamente tumores endometrióticos de qualquer tipo é inspecionar o interior do corpo através de um procedimento cirúrgico invasivo chamado laparoscopia, durante o qual espécimes de biópsia são tomadas para confirmação histopatológica da presença de células do epitélio glandular do tipo endometrial e estroma.

No entanto, antes de um cirurgião realizar esse procedimento invasivo, ele passará por uma análise diagnóstica detalhada que inclui uma revisão dos sintomas, histórico familiar, histórico médico, exame físico, exames de imagem não invasivos e outros testes. Durante essas etapas iniciais de diagnóstico, o Dr. Camran Nezhat e Azadeh Nezhat na Califórnia, o Dr. Farr Nezhat em NY e o Dr. Ceana Nezhat em Atlanta agendar o tempo que você precisar para ter ampla oportunidade de discutir quais são seus objetivos de saúde, fertilidade, e opções de tratamento podem ser.


Ultrassonografia transvaginal e transabdominal


Em pacientes de alto risco ou em casos de suspeita de câncer de ovário ou outros tipos de câncer, a avaliação cirúrgica imediata pode ser necessária. Isto é, em alguns pacientes com massas suspeitas de qualquer tipo encontradas na ultrassonografia crescendo sobre ou próximo dos ovários. Em geral, porém, a ultrassonografia transvaginal de rotina é a modalidade de imagem de primeira linha preferida devido ao seu baixo custo, segurança e precisão relativa, com sensibilidade de 73% e especificidade de 94%. É importante ressaltar que o ultra-som, na verdade, não consegue detectar a maioria das formas de endometriose, particularmente lesões planas ou pequenos crescimentos. No entanto, a ultrassonografia pode mostrar, pelo menos, que uma massa está crescendo sobre ou perto dos ovários (referida como massas anexiais) e é especialmente útil na distinção entre massas sólidas e cistos preenchidos com fluido.

Dilema Diagnóstico:  Endometriomas versus Cistos Ovarianos Funcionais


Como observado anteriormente, a endometriose em geral ainda é subdiagnosticada, com atrasos diagnósticos médios de aproximadamente 7 a 10 anos, ou mais em alguns casos. No entanto, os endometriomas podem às vezes representar um desafio diagnóstico ainda maior, pois podem ser confundidos com cistos ovarianos funcionais que crescem a cada mês como parte do ciclo ovulatório mensal normal de uma mulher.

Pré-adolescentes e adolescentes são especialmente aptos a ter sua endometriose e / ou endometriomas diagnosticados erroneamente. Portanto, esta é uma das primeiras condições na lista de diagnósticos diferenciais que seu médico deve descartar durante uma avaliação ultrassonográfica do baixo-ventre.

 

Protocolo

O protocolo diagnóstico tradicional para suspeita de cistos ovarianos funcionais é adotar uma abordagem “expectante” ou “esperar para ver”. Isso ocorre porque, diferentemente da maioria dos endometriomas, a grande maioria dos cistos ovarianos funcionais é inofensiva, estruturas temporárias que quase sempre encolhem possuir dentro de 4-8 semanas, geralmente sem sintomas e, geralmente, sem a necessidade de qualquer intervenção médica, exceto, talvez, medicação para a dor de balcão para aqueles que experimentam dor leve. No entanto, em alguns casos eles podem persistir, causar dor, sangramento (cisto ovariano hemorrágico), ruptura ou causar outros sintomas semelhantes aos endometriomas.

Para ajudar a distinguir entre cistos ovarianos funcionais e endometriomas, o seu médico irá considerar uma série de sinais e sintomas clínicos. Por exemplo, endometriomas podem ser suspeitados se o paciente já tiver sido diagnosticado com endometriose em outras partes do corpo. Massas bilaterais (crescimentos em ambos os ovários) também são mais comuns com endometriomas do que com cistos ovarianos funcionais (alguns estudos sugerem que até a metade são bilaterais). E, como mencionado, os endometriomas também raramente se resolvem por conta própria e podem até mesmo continuar crescendo. Como tal, se uma avaliação de ultra-som de acompanhamento 8 semanas depois revelar que a massa ainda está presente e / ou cresceu, isso geralmente exclui cistos ovarianos funcionais.

Outras características dos cistos ovarianos funcionais incluem:

  • Tipo mais comum de cistos ovarianos em mulheres em idade reprodutiva
  • Três tipos: cistos foliculares , do corpo lúteo e da teca-luteína
  • Cistos ovarianos foliculares ocorrem como parte da ovulação mensal normal
  • Os cistos de corpo lúteo são mais comuns em mulheres na pré-menopausa
  • Os cistos de corpo lúteo são do tipo que se transformam em cistos ovarianos hemorrágicos na maioria das vezes
  • Causado por flutuações de hormônios durante o ciclo menstrual de uma mulher
  • Geralmente regride espontaneamente dentro de 4-8 semanas
  • Raramente maior que 10 cm, mas pode variar de alguns centímetros a mais de um pé
  • Pode sangrar, causar dor e exibir outros sintomas semelhantes aos endometriomas
  • Pode romper ou sangrar, necessitando de intervenção cirúrgica

Cistos Ovarianos Funcionais na Ultrassonografia


Na avaliação ultrassonográfica, os endometriomas e os cistos ovarianos funcionais também podem apresentar características distintas. No caso de cistos ovarianos funcionais, eles geralmente aparecem:

  • pequeno, menos de 10 centímetros (cm) de diâmetro
  • Móvel
  • superfície lisa, com bordas regulares
  • unilocular (monocamada)
  • unilateral (um lado dos ovários)
  • parede fina do cisto (<5 mm)
  • estrutura cística simples

Endometriomas na ultrassonografia


Em contraste, os endometriomas são considerados cistos complexos, pois geralmente apresentam mais de uma característica (partes císticas, partes sólidas, etc.). Durante uma inspeção de ultra-som, o que significa que a massa terá uma aparência mista, com algumas áreas com elevada ecogenicidade (um monte de eco, que parece cinza claro ou branco-ish), ou de outras partes será anecóica (sem eco, que parece preto), ou hipoecoico (ecos de baixo nível, cinza escuro). Os endometriomas também podem formar cistos dentro dos cistos, que podem ser discernidos como uma estrutura semelhante a um favo de mel durante a ultrassonografia.

Outras características sonográficas comumente associadas aos endometriomas incluem:

  • Massa preenchida com fluido, homogênea e redonda
  • Principalmente ecos de baixo nível, mas misturados com alguns locos anecoicos e / ou ecogênicos
  • Aparência cinza granulada
  • Parede de cistos espessada (> 5 mm)
  • Parede de cisto irregular (nodular, lobulada, não uniforme, etc)
  • Tecido fibrótico
  • Septações espessas apresentam múltiplas paredes do cisto
  • Áreas sólidas
  • Multilocular (cistos com várias câmaras dentro de cistos)
  • Complexidade – misturada com fluido sólido e cístico
  • Pode mostrar uma parede hipervascular na ultrassonografia com Doppler colorido
  • Mais muitas vezes desenvolvem-se como cistos múltiplos e mais muitas vezes bilaterais (em ambos os ovários)

Aderências na ultrassonografia: Distorções anatômicas causadas por aderências


Como os endometriomas estão associados a um potencial substancial de formação de aderências (tecido cicatricial), durante uma avaliação ultrassonográfica, o médico também procurará sinais de distorção anatômica causada por aderências. No caso dos endometriomas, os ovários podem ser puxados para baixo por aderências que ficam atrás do útero, onde não podem ser vistos durante a ultrassonografia.

Outros achados ultrassonográficos comuns indicativos de aderências incluem:

  • Ovários e / ou a massa aparecem puxados para baixo e colados ao intestino
  • Ovários e / ou a massa e a tuba uterina parecem grudados
  • Ovários e / ou a massa, aparecem puxados para baixo e colados no topo do útero
  • Ovários e / ou a massa aparecem puxados para baixo e colados no topo da bexiga
  • Distorções anatômicas dos ureteres
  • Distorções anatômicas do intestino (alças intestinais incomuns, etc)
  • Distorções anatômicas dos ligamentos pélvicos ou da parede abdominal
  • Fórnix vaginal posterior elevado

 

Outros tipos de massas anexiais


Há muitos outros tipos de massas anexiais que seu médico tentaria descartar como parte de um diagnóstico diferencial. Algumas delas incluem:

  • Câncer do ovário
  • Cistos Paraovarianos
  • Gravidez ectópica
  • Cystadenomas
  • Cistos Dermoides (Teratomas)
  • Miomas
  • Ovários policísticos
  • Pólipos
  • Fístulas

Seu médico avaliaria todos os sinais e sintomas clínicos, juntamente com exames de imagem, para ajudar a restringir o diagnóstico.

Câncer de ovário ou endometriomas? 


Em casos de suspeita de câncer de ovário ou outros cânceres do trato reprodutivo, a avaliação cirúrgica imediata é recomendada para fazer uma biópsia (com confirmação histopatológica) e remover o crescimento suspeito.

No entanto, antes de se submeter à cirurgia, há vários sinais de alerta que os médicos sabem procurar quando se trata de sinais e sintomas clínicos, fatores de risco e resultados de ultrassonografia que indicam que uma massa pode ser maligna. Tomar cuidado extra para rever todos os dados é especialmente importante em todas as massas anexiais, mas especialmente para endometriomas, que são frequentemente confundidos com tumores malignos. No entanto, pior do que esse tipo de falso-positivo é um falso negativo – isto é, quando um verdadeiro crescimento maligno é descartado como sendo apenas um endometrioma benigno, o que tem sido relatado na literatura médica. Também é importante lembrar que, embora o câncer de ovário e outros cânceres sejam mais comuns à medida que envelhecemos, as bandeiras vermelhas devem sempre ser levadas a sério para todas as faixas etárias.

Câncer de ovário Ultra-som Bandeiras vermelhas


Existem muitos sintomas sutis de câncer de ovário e outros cânceres reprodutivos que  listamos aqui . No entanto, as bandeiras vermelhas mais importantes observadas durante uma inspeção por ultrassonografia de uma massa anexial incluem:

  • Qualquer massa anexial encontrada em mulheres pós-menopausadas
  • Qualquer massa anexial encontrada em mulheres na perimenopausa
  • Qualquer massa septada complexa de crescimento rápido com partes císticas e sólidas em qualquer idade
  • Qualquer massa grande, maior que 10 cm de diâmetro em qualquer idade
  • Qualquer massa de crescimento rápido em qualquer idade

Sob a inspeção ultrassonográfica, os crescimentos cancerosos também podem apresentar características distintas, incluindo:

  • Grande, maior que 10 cm de diâmetro
  • Corrigido (não móvel)
  • Fronteiras irregulares
  • Papillations de superfície (isto é, superfície non-lisa)
  • Misturado com partes sólidas e císticas
  • Septos espessos (maiores que 2 mm)
  • Ascites
  • Intestino emaranhado
  • Mais frequentemente bilateral
  • Nódulos Cul-de-sac
  • Degenerando ou necrótico aparecendo
  • Septos nodulares
  • Fluxo vascular do Doppler colorido na estrutura cística

Outras bandeiras vermelhas


Uma pequena lista de sintomas comuns associados a cânceres reprodutivos inclui:

  • Linfonodos aumentados
  • Sangramento vaginal ou manchas na pós-menopausa
  • Perda de peso repentina inexplicável ou perda de apetite
  • Inchaço abdominal excessivo

Os endometriomas podem se transformar em câncer? 

A pesquisa inovadora do Dr. Farr Nezhat sobre as conexões entre a endometriose e certos tipos de câncer confirmou que as mulheres com endometriose têm um risco significativamente maior de desenvolver certos tipos de câncer de ovário. No entanto, a taxa global de transformação maligna ainda é muito baixa e foi relatada como aproximadamente 1%.

Com os ovários sendo um dos locais mais comuns de transformação maligna, essa é outra razão pela qual os endometriomas ovarianos devem ser levados a sério e cuidadosamente monitorados em busca de sinais vermelhos ou mudanças que possam sugerir câncer.

Outros fatores de risco associados ao desenvolvimento de câncer de ovário associado à endometriose (EAOC) incluem ter uma longa história de endometriomas ovarianos, ou seja, aqueles que os desenvolveram em uma idade precoce. Além disso, a transformação maligna pode ser afetada por alterações hormonais associadas ao início da menopausa ou à perimenopausa.

 

Terapia de estrogênio

Além disso, observou-se uma associação entre a terapia de estrogênio sem oposição e o desenvolvimento de tumores epiteliais serosos, endometrioides e de células epiteliais de ovário. Por exemplo, um estudo descobriu que 62% daqueles que desenvolveram câncer de ovário associado à endometriose receberam terapia de reposição hormonal (TRH).

Também é muito importante ressaltar que o câncer ovariano associado à endometriose tem maior probabilidade de se desenvolver em mulheres mais jovens, com um estudo relatando a idade média de 47 anos. Em contraste, 63 é a idade média em que outras formas de câncer de ovário são diagnosticadas pela primeira vez. Esta é uma diferença clínica significativa que deve ser levada em conta ao avaliar mulheres com endometriose para quaisquer bandeiras vermelhas associadas ao câncer.

Um tipo de crescimento endometriótico incomum chamado “endometriose atípica” também pode constituir um estado pré-canceroso e está associado a um risco aumentado de desenvolver câncer de ovário associado à endometriose. Portanto, não deixe de perguntar ao seu médico se alguma de suas biópsias de endometriose voltou como atípica.

A boa notícia é que o cancro ligados a endometriose tem geralmente melhores resultados de prognóstico, uma vez que está associada com cancros menos agressivos, tais como baixo grau seroso , endometrioidcarcinomas , e tumores do ovário epiteliais células claras .

Sumário Negros falsos das bandeiras vermelhas do câncer :

Ao considerar estas bandeiras vermelhas, é importante notar que existem numerosos casos documentados na literatura médica quando os tumores cancerígenos não exibiam nenhum dos sinais típicos de bandeira vermelha associados à malignidade, pareciam absolutamente benignos na ultrassonografia, e foram encontrados apenas como sendo maligno durante a cirurgia. Como mencionado, um crescimento canceroso também pode ser facilmente diagnosticado erroneamente como um endometrioma benigno, pois pode parecer muito semelhante na inspeção por ultrassom e pode causar sintomas semelhantes. Portanto, pedimos que os pacientes confiem em seus instintos se sentirem que há algo errado com sua saúde, mesmo que os exames de imagem preliminares voltem ao normal. Em caso de dúvida, vale sempre a pena obter uma segunda opinião. Como suspeitos cistos benignos, certifique-se de agendar uma consulta de acompanhamento 4-8 semanas após o primeiro diagnóstico para se certificar de que os crescimentos de fato desapareceram ou diminuíram de tamanho.

Falsos Positivos:

Ao mesmo tempo, e como mencionado, há muitas massas benignas que podem ter características clínicas e ultra-som semelhantes aos tumores malignos, assim que esta lista de bandeiras vermelhas não de forma alguma ficar como definitivamente prova de que uma massa é cancerígeno. De fato, a maioria das massas anexas que os médicos acabam investigando acaba se revelando benigna. Os endometriomas, em particular, são notórios por se assemelharem aos carcinomas do endométrio e são comumente diagnosticados erroneamente como tal. No entanto, sentimos que era importante compartilhar essas informações, já que o câncer de ovário e outros cânceres do trato reprodutivo feminino são, às vezes, diagnosticados incorretamente, até que cheguem a um estágio tardio.

Opções de tratamento: Visão geral 


A opção de tratamento para endometriomas ovarianos pode incluir terapias supressivas hormonais à cirurgia minimamente invasiva para remover todo o cisto (cistectomia). Em nosso centro, o cuidado é individualizado para se alinhar aos objetivos gerais de saúde e fertilidade do paciente. Nesta seção, forneceremos uma visão geral de tudo o que você precisa saber sobre os tratamentos médicos disponíveis atualmente, bem como as opções de tratamento cirúrgico que os drs. Nezhat foi pioneiro, o que tem sido amplamente aceito como padrão-ouro de atendimento no tratamento de endometriomas.

Opções de tratamento médico


Os endometriomas ovarianos são frequentemente resistentes a terapias supressivas hormonais e, portanto, a cirurgia é geralmente considerada o tratamento de escolha com a maior chance de reduzir os sintomas e reduzir a chance de recorrência. No entanto, há momentos em que é apropriado começar com terapias médicas antes de considerar a cirurgia.

As opções de tratamento médico mais comuns incluem:

  • Pílulas anticoncepcionais
  • Análogos de GnRh (agonistas e antagonistas)
  • Medicação para dor
  • Inibidores de aromatase

Alguns também usam supressores hormonais antes da cirurgia, para reduzir o tecido inflamado e facilitar a cirurgia. Outros preferem ver o que está acontecendo sem terapias supressivas. Terapias hormonais também podem ser usadas após a cirurgia, para reduzir a chance de recorrência e permitir que o corpo se cure. Estudos mostram que uma chance significativamente reduzida de recorrência pode ser efetivamente realizada com o uso de pílulas anticoncepcionais contínuas que contêm baixas doses de estrogênio e progesterona.

É importante ressaltar que, mesmo que as opções de tratamento farmacêutico ajudem a aliviar os sintomas, elas não tratam a doença subjacente; eles apenas suprimem os sintomas. Portanto, a remoção cirúrgica de endometriomas é reconhecida como o padrão ouro no tratamento.

 

Opções de Tratamento Cirúrgico: Visão Geral
Padrão de Ouro: Opções de Tratamento Preservável de Órgãos

Hoje em dia, a cirurgia minimamente invasiva que preserva órgãos é o padrão ouro indiscutível para o tratamento de endometriomas ovarianos. No entanto, não foi há muito tempo que a convenção cirúrgica era remover completamente os ovários (ooforectomia bilateral) em vez de tentar a cirurgia mais difícil de remover apenas as áreas doentes. As histerectomias também foram consideradas o tratamento padrão para mulheres com endometriose. E antes da introdução e aceitação da cirurgia minimamente invasiva (vulgo videolaparoscopia), isso significava que todas essas cirurgias eram realizadas por meio de laparotomias de incisão muito dolorosa e grande que estavam associadas a taxas muito altas e muito graves de complicações.

Felizmente, o falecido 20 th  surgimento século de cirurgia minimamente invasiva medicina revolucionaram completamente e levou à cirurgia conservadora órgão tornando-se o padrão ouro e preferência da maioria das mulheres.

Intervenção cirúrgica

As indicações para intervenção cirúrgica podem incluir dor pélvica crônica não resolvida, infertilidade e dispareunia que não respondeu à terapia médica. No entanto, se houver um cisto ovariano de qualquer tipo que esteja hemorrágico e não se resolva sozinho, pode ser necessário removê-lo cirurgicamente imediatamente, em vez de esperar para tentar outras opções médicas. Nas mulheres com infertilidade, os endometriomas também podem ser extirpados antes do uso de tecnologias de reprodução assistida, como a fertilização in vitro. Grandes endometriomas também são candidatos a cirurgias sobre terapias médicas ou manejo expectante (espera & veja a abordagem), pois apresentam maior risco de ruptura e torção. Cirurgia também pode ser aconselhável porque o câncer de ovário é mais comum em mulheres com endometriose, com tumores ovarianos que se pensa que surgem de aproximadamente 1% da endometriose ovariana. Assim sendo,

No entanto, a cirurgia poupadora de órgãos geralmente é significativamente mais difícil de realizar, uma vez que as técnicas cirúrgicas reconstrutivas avançadas são geralmente necessárias. Isto é especialmente verdadeiro para cirurgias de endometriose envolvendo os ovários, onde é necessária uma habilidade excepcional para remover todas as doenças sem danificar esses delicados órgãos. É por isso que é tão importante procurar um cirurgião especialista em endometriose como os drs. Nezhat, que está entre os poucos cirurgiões do mundo reconhecidos por possuírem as habilidades cirúrgicas avançadas necessárias para tratar doenças ovarianas como endometriomas de maneira minimamente invasiva e econômica.

Qual método cirúrgico é o melhor? 


Embora a cirurgia minimamente invasiva, poupadora de órgãos, seja considerada o tratamento de escolha para os endometriomas, há muitos debates sobre precisamente que tipo de métodos ou instrumentos cirúrgicos devem ser usados. A controvérsia é ainda mais pronunciada quando as questões de fertilidade contribuem para o debate. De fato, um autor observou há vários anos que “não há consenso geral sobre o manejo adequado de mulheres com endometrioma ovariano que desejam engravidar”.

Avançando rapidamente vários anos e agora vemos um corpo crescente de estudos bem desenhados que fornecem pelo menos algumas evidências de quais práticas parecem fornecer o maior alívio dos sintomas, com a menor probabilidade de recorrência e a menor chance de danificar os sintomas. ovários. Naturalmente, uma advertência importante a ter em mente é que o atendimento médico deve ser sempre individualizado para as necessidades específicas do paciente. Portanto, os resumos a seguir servem como diretrizes estabelecidas pelos drs. A pesquisa publicada por Nezhat e mais de três décadas de experiência trabalhando nos casos mais difíceis e que são reconhecidos no campo como melhores práticas e padrões de ouro.

Cirurgia de Excisão e Erradicação Laparoscópica: Padrão de Ouro


A cirurgia de excisão e / ou erradicação laparoscópica é considerada o padrão ouro cirúrgico para o tratamento da endometriose. A palavra “excisão” significa simplesmente cortar e remover completamente o tecido doente. Existem muitos tipos diferentes de instrumentos cirúrgicos e métodos que podem extrair e cortar tecidos doentes, incluindo tesouras cirúrgicas antiquadas, bisturis e eletrocautério, a tecnologias mais avançadas, como o bisturi harmônico, lasers e o jato de plasma.

 

Excisão Agressiva? 


Cada técnica ou tecnologia vem com seus prós e contras, e assim uma variedade de fatores determinará qual instrumento ou método será mais seguro e mais eficaz para o paciente individual. Uma coisa é certa, porém: o cirurgião que conhece apenas um método para tratar a endometriose é como o homem que só tem um martelo e, portanto, trata tudo como se fosse um prego. E assim, o cirurgião precisa de mais do que um martelo em sua caixa de ferramentas para fornecer as opções de tratamento cirúrgico mais seguras e eficazes.

Isso nos leva à questão da excisão, que, como mencionado, é a opção de tratamento cirúrgico padrão para a maioria das formas de endometriose. No entanto, em certos órgãos delicados, como os ovários ou as trompas de Falópio, técnicas agressivas de excisão podem não ser apropriadas. Por exemplo, se um cirurgião usa as técnicas de excisão desejadas para a infiltração profunda de endometriose nas trompas de Falópio de um paciente tentando engravidar, isso provavelmente causaria danos irreparáveis ​​à função do órgão e à fertilidade. O mesmo se aplica à tentativa de usar técnicas agressivas de excisão nos ovários de um paciente com AMH baixo, caso em que o cirurgião pode destruir sua chance de engravidar.

É por isso que os drs. Nezhat usa métodos mais seguros e precisos para erradicar completamente a endometriose em órgãos delicados. A erradicação da endometriose por laser é particularmente eficaz, pois permite ao cirurgião extirpar as áreas afetadas com precisão de medição nos microns, sem penetrar muito profundamente em tecidos saudáveis, como métodos menos precisos. Nos casos em que já foram feitas biópsias, cirurgiões experientes em endometriose, como os drs. Nezhat também pode usar as técnicas cirúrgicas de ablação, fulguração e / ou vaporização a laser para remover completamente os crescimentos endometrióticos. Infelizmente, esses métodos obtiveram uma má reputação porque os especialistas em não-endometriose e / ou cirurgiões menos experientes frequentemente aplicam essas técnicas erroneamente e, como resultado, perdem lesões mais profundas.

É claro que instrumentos e métodos não são tão importantes quanto um cirurgião qualificado e treinado. Cirurgiões habilidosos e experientes sabem como erradicar toda a endometriose usando diferentes técnicas cirúrgicas e sem prejudicar os órgãos do paciente ou o tecido saudável adjacente.

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